Vad är skillnaderna mellan de stora gruppens hälsoplaner?

Kommer du att fatta beslut om vilken grupphälsoplan du ska välja från din arbetsgivare? Du kan välja mellan att välja någon av de tre hanterade vårdplanerna - en HMO, PPO eller POS. Medan alla dessa planer ger omfattande vård täckning, var och en finns det differentierande faktorer i varje av dessa planer också. Innan du fattar ett beslut om din vårdplan, vill du känna till alla erbjudanden.

Den plan du väljer ska baseras på dina individuella behov, hälsoprofil och ekonomiska överväganden.

Hälsounderhållsorganisationer (HMO)

HMO är ett system som tillhandahåller omfattande medicinsk vård på förbetald basis för att frivilligt engagera sig i ett visst geografiskt område. HMOs betonar förebyggande vård och hälsosam livsstil.

Val av professionella leverantörer

HMO erbjuder täckning via tjänstemän och personal och / eller kontraktsgivna läkare, sjukhus och andra medicinsk personal. Medlemmar (patienter) är skyldiga att skaffa vård från leverantörer som är anslutna till HMO. Många HMOs arbetar i ett relativt begränsat geografiskt område, till exempel ett storstadsområde. Om du behöver behandling utanför HMO: s angivna platsområde, skulle det endast ges i nödfall.

Kostnader utan kostnad

HMOs erbjuder omsorg för en fast månadsränta, vanligtvis utan självrisk eller samriskförsäkring.

I andra typer av planer betalas en månatlig premie, men alla leverantörer betalas för när tjänster tillhandahålls. HMO betalar leverantörerna direkt och i vissa fall kan leverantörerna samla in en liten kopia för kontorsbesök.

Kostnadsstyrning

En HMO betonar förebyggande vård och läkare har inga incitament att förskriva "överdrivna" tester eller behandlingar.

I vissa fall kan läkare och andra sjukvårdspersonal få bonusar om en HMO-anläggning fungerar kostnadseffektivt. Det har också satsats på att sänka kostnaderna genom att utföra vissa procedurer på poliklinik mot patienten till ett sjukhus.

Gatekeepers

Historiskt har HMOs tilldelat varje medlem en "gatekeeper", som vanligtvis är en primärvårdspersonal eller eventuellt en anställd. På senare tid tillåter vissa HMOs medlemmar att direkt kontakta nätverksspecialister. Denna gatekeeper koordinerar vårdnaden av den försäkrade och bestämmer när och om den försäkrade ska besöka en specialist, tas in på sjukhus etc.

PPACA kräver att abonnenten får välja sin gatekeeper.

Förebyggande vård

HMOs betonar förebyggande vård som vanligtvis innehåller full täckning för immuniseringar och rutinmässiga fysikalier.

Åtgärdsprocess

Alla planleverantörer handlar direkt med HMO för betalning när de utför kontraktstjänster. I många situationer använder HMO leverantören så att ingen fordringsprocedur är nödvändig. HMO: er betalar outsourcade leverantörer i en mängd olika förhandlade metoder.

Föredragna leverantörsorganisationer

Föredragna leverantörsorganisationer liknar en traditionell stor medicinsk plan förutom att en PPO avtalar med ett brett utbud av medicinska vård "föredragna leverantörer" för att få lägre kostnader.

Leverantörerna betalas vanligen på avgift för service. Varje stat reglerar PPO: erna och försäkringsbolagen äger de flesta PPO.

Val av professionella leverantörer

En PPOs förmånsstruktur är mycket lik en traditionell stor medicinsk plan. Det finns ett nätverk av föredragna leverantörer av läkare, sjukhus etc., men försäkrade har möjlighet att gå utanför nätverket för att ta hand om vård. Men om den försäkrade går utanför nätverket, bör den försäkrade förvänta sig högre kostnader än vad som är förbrukat.

Föreskrivningskrav

En PPO kommer ofta att kräva godkännande från PPO före behandling av sjukhusvistelser, polikliniska förfaranden etc.

Kostnader utan kostnad

Den försäkrade betalar återigen en fast månadspremie som en medlem i PPO. Dessutom är copayments, coinsurance och deductibles normen.

Om den försäkrade går till en leverantör utanför nätverket, kommer samförsäkringen och eventuellt samägda och avdragsgilla att vara högre än för behandling inom den godkända listan över vårdgivare.

Förebyggande vård

Under de senaste åren har PPOs ökat förebyggande vård, men de är inte i allmänhet lika omfattande som HMO-planerna.

Fordringsprocess

Om nätoperatörer tillhandahåller tjänster, kommer leverantörerna att lämna in fordringar hos PPO. Om leverantörer

är ute av nätverket kan den försäkrade vara ansvarig för att ansöka om anspråk, även om leverantören kan få tillstånd från den försäkrade att ansöka direkt.

POS (POS)

A Serviceplan (POS) är en hybrid av en HMO och en PPO. Den vanligaste typen av POS är en "öppen HMO", som gör det möjligt för HMO-medlemmar att gå utanför HMO-nätverket och vara föremål för en högre försäkringsprocent. Den mindre vanliga POS är en "gatekeeper PPO", som fungerar som en PPO, inklusive användningen av icke-nätverksleverantörer av medlemmar, men en primärvårdsman tjänar som gatekeeper.

Val av professionella leverantörer

I olika typer av POS-plan har försäkrade möjlighet att gå utanför nätverket för att ta hand om vården. Men om den försäkrade går utanför nätverket, bör den försäkrade förvänta sig högre kostnader än vad som är förbrukat. En gatekeeper kan begränsa tillgången till specialister utanför planen.

Föreskrivningskrav

En POS-plan kommer ofta att kräva godkännande från PPO före behandling av sjukhusvistelser, polikliniska förfaranden, etc.

Kostnad för försäkrade

Som en kombination av HMO och PPO, laddar POS-leverantörer också en månatlig premie till sina medlemmar, samt små kopior när man besöker nätverksläkare.Avdragsgilla kan gälla, beroende på den specifika planen. Myntförsäkring skulle kunna gälla för leverantörer utanför nätverket.

Förebyggande vård

Det är troligt att POS kommer att innehålla vissa förebyggande vård, men varierar beroende på typ av POS-plan.

Fordringsprocess

Om nätoperatörer tillhandahåller tjänster, kommer leverantörerna att lämna in fordringar hos PPO. Om leverantörer är ute av nätverket kan den försäkrade vara ansvarig för att ansöka om anspråk, även om leverantören kan få tillstånd från den försäkrade att ansöka direkt.

COBRA

Medan COBRA inte passar in i de planerade vårdplanerna, för de personer som upplever en "kvalificerad händelse", COBRA, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act från 1985 , > gör det möjligt för anställda och specificerade anhöriga att fortsätta samma grupp sjukförsäkring, utan bevis på försäkringsförmåga, i upp till 36 månader. Beroende på den kvalificerade händelsen kan täckningen fortsätta från 18-36 månader. Sådana kvalificerade händelser är:

Uppsägning av anställning, med undantag för bruttofrågor (18 månader).

• Minskning av arbetstagarens arbetstid i sådan utsträckning att han eller hon inte längre är berättigad till täckning.
• Förlusten av täckning av en anställd på grund av arbetstagarens hälsa, skilsmässa, separation eller behörighet för Medicare.
• Förlorad beroendestatus för barn som är anställda (till exempel uppnående av den maximala åldersgränsen)
• Om en kvalificerad händelse har inträffat är följande personer kvalificerade mottagare som är berättigade till fortsatt gruppdäckning:

A täckt medarbetare

• En täckt arbetstagares maka
• En täckt arbetstagarberoende barn
• Följande arbetsgivare är inte skyldiga att tillhandahålla fortsättningstäckning för sina anställda:
• Arbetsgivare med färre än 20 anställda
• Kyrkor
• Regering arbetsgivare
• En berättigad anställd kan välja fortsättningstäckning under COBRA under 60-dagarsperioden omedelbart efter de två sista datumen:

Datum då täckningen för personen upphör eller

• Det datum som planhanteraren anmält en kvalificerad mottagare av stödmottagarens rätt att fortsätta täckning
• Planhanteraren måste anmäla alla bidragsberättigade mottagare inom 14 dagar efter kännedom om kvalificerad händelse. Arbetsgivaren har 30 dagar att meddela administratören när en kvalificerad händelse inträffar. Valperioden för COBRA börjar på datum för den kvalificerade händelsen och måste vara minst 60 dagar från det att mottagaren mottar anmälan till administratören.

Överväger du vilken typ av medicinsk täckning som ska väljas? Var noga med att göra dina läxor och förstå vad som ingår i varje plan.

Letar du efter några ekonomiska planeringsverktyg? Kolla här:

Pensionskalkylator, 401k, hur stackar jag upp? , Money & Happiness Quiz

Upplysningar:

Denna information ges till dig som en resurs endast för informationsändamål. Den presenteras utan hänsyn till investeringsmålen, risk toleransen eller finansiella omständigheter för en viss investerare och kanske inte är lämplig för alla investerare.Tidigare resultat är inte en indikation på framtida resultat. Investering innebär risk inklusive eventuell förlust av huvudstol. Denna information är inte avsedd för, och borde inte, utgöra en primär grund för eventuella investeringsbeslut som du kan göra. Rådfråga alltid din egen juridiska, skattemässiga eller investeringsrådgivare innan du gör några investeringar / skatt / egendom / ekonomiska planeringshänsyn eller beslut. Wes Moss

är Chief Investment Strategist hos de finansiella planeringsbolagen Capital Investment Advisors och Wela. Han är också värd för radioshowen Money Matters på WSB Radio. År 2014 namngavs Moss en av USA: s topp 1, 200 finansiella rådgivare av Barrons Magazine. Han är författare till flera böcker, inklusive hans senaste, Du kan gå i pension snarare än du tror - De 5 pengarna hemligheterna till de lyckligaste pensionärerna , som har varit en av Amasons mest sålda pensionsböcker i 2014.