Uppfattning mot Verklighet: I Piloter: Korean Air 801

I modern luftfartspsykologi lär vi oss mycket värdefull information från att analysera tidiga flygolyckor ur nya perspektiv. Även om piloter är utbildade i bemanningsresurshantering, mänskliga faktorer och upprätthåller situationell medvetenhet kommer det alltid att finnas ett element i man-maskingränssnittet som inte lyckas. För alla dessa misslyckanden kommer det att finnas ett större antal teorier som ska undersökas och praktiseras.

Det mänskliga sinnet är så komplicerat att inget mänskligt utformat gränssnitt någonsin kommer att fungera perfekt. Det populära fokuset för förebyggande av flygolyckor har länge varit på bemanningsresurshantering och mänskliga och systemfel, men det finns också ett behov av att diskutera uppfattningspsykologin när det gäller mänsklig fel och riskhantering.

Kraschen av Korean Air Flight 801 är ett utmärkt exempel på mänskligt fel på grund av missuppfattning. 1997 flyttade en erfaren besättning en Boeing 747-300 till hög terräng medan de utförde vad de uppfattade som ett typiskt tillvägagångssätt. NTSB bestämde att den sannolika orsaken var den dåliga besättningens prestanda, brist på kortfattat tillvägagångssätt och misslyckandet av de "icke-flygande" piloterna för att övervaka tillvägagångssättet. Medan NTSB presenterar tydliga och giltiga slutsatser är det stor skillnad när det gäller att identifiera de verkliga orsakerna till kraschen - orsaken till orsaken, om du vill: Piloterna gjorde ett grovt fel i uppfattning .

Den skevda mentala medvetenheten hos besättningsmedlemmarna ledde till en uppdelning i situationsmedvetenheten. Om denna uppdelning i situationell medvetenhet hade identifierats och bedömts kan tragedin ha avvärjts.

Uppfattning och erfarenhet

Uppfattningen är baserad på erfarenhet, kunskap, minnen, känslomässigt tillstånd och våra värderingar.

Vad vi uppfattar vid ett givet tillfälle är inte nödvändigtvis detsamma som verkligheten, även om det är vår verklighet vid det just tillfället. Flygbesättningens åtgärder under Korean Air Flight 801 visar detta, men jag tror att vi är alla skyldiga till det. Ta mig till exempel.

Termen "situationsmedvetenhet" är en som jag alltid kommer att ha bakom mig, tack vare en strålande flyginstruktör som jag hade under min första instrumentflygträning. Jag kan fortfarande höra instruktörens röst säga saker som "var är du? Hur långt från centrumlinjen är du exakt? Var exakt är landningsbanan i förhållande till dig? Var är det andra flygplanet som bara gjorde sitt radiokall? "

Först kämpar jag för att stanna före flygplanet och skulle lätt kunna förlora situationen medvetenhet. Men mot slutet av min instrumentutbildning visste jag alltid var jag var. Vid varje tillfälle kunde jag svara på min instruktörs frågor med specifika uppgifter.

När jag blev rekommenderad för min instrumentkontroll, var jag utbildad och klar. Jag var skicklig. Jag hade praktiserat tillvägagångssätt tills de var perfekta varje gång, och jag kunde flyga dem med misslyckade instrument, med ett elektriskt fel eller med en motor inoperativ - och ibland en kombination av alla tre.

När checkturen kom, gjorde jag allt enligt planen. Steg för steg gjorde jag checklistor, flög avgångsförfarandet som jag alltid gjorde och flög till flygplatsen i min flygplan utan fel. Allt gick som

förväntade

. Efter tre tillvägagångssätt, och högst upp i min arbetsbelastning, gav min examinator mig ett ovanligt scenario och fick mig att flyga den. Scenariot var så mycket annorlunda än vad jag förväntade att jag hade svårt att förpacka mitt huvud runt det. Accepterar de nya instruktionerna, jag fortsatte med att flyga flygplanet. Men jag var redan bakom. Jag försökte fortsätta, och om det inte var för min felaktiga tur är jag övertygad om att saker kan ha tränat. Men jag vände på fel väg. Jag vände mig om 30 grader i fel riktning innan jag insåg att vändningen inte var tillfredsställande. Men det var för sent. Jag var på den oskyddade sidan av ett håll då. Min granskare skakade på huvudet och såg på mig som om jag redan hade dödat honom. Vad hände? Min uppfattning om situationen var baserad på vad jag visste, vilket var att för det speciella tillvägagångssättet var vändningen i hållplatsen till höger. När jag fick olika hållinstruktioner, upprepade jag dem tillbaka korrekt och tänkte på hur hållet skulle gå. Men min uppfattning om hur hållet ska gå var baserat på vad jag gjort tidigare och inte situationen i verkligheten. Och så snart en bit av pusset inte längre passar, så snart arbetsbelastningen ökade blev jag inte medveten om verkligheten. Jag hade blivit så bekväm med de procedurer jag visste och de typiska inställningsprofilerna som jag förväntade mig samma sak varje gång och uppfattade resultatet som en liknande. Jag förväntade mig att kontrollerna skulle ge mig vissa avgöranden. Jag förväntade min instruktör att säga vissa saker vid vissa tillfällen. Jag förväntade mig även att undersökaren simulerade ett motorfel under min kontrollresa. Men en liten skillnad i det typiska tillvägagångssättet som jag flög tog bort min mentalmodell och kände mig okände, min uppfattning stred mot verkligheten - åtminstone först. Detta misslyckande i sinnet förekommer i de mentala modellerna hos erfarna och oerfarna piloter, men kanske är det ännu vanligare, eller kanske svårare att upptäcka, eftersom vi får erfarenhet och skapar minnen och erfarenheter i flygplanet. Efter att ha kört samma procedurer gång på gång, på samma flygplats, är det inte svårt att se hur en pilot kan förlora en del av sin situationella medvetenhet på grund av en förvrängd mentalmodell - eller förvrängd uppfattning. Kanske kan denna situation hjälpa till att förklara vad som hände med Korean Air 801.

Medan vi är på uppfattningsämnet, skulle jag vara ombedd om jag inte nämna

bekräftelsefördjupning

, den mentala missförhållandet där en person tenderar att bearbeta endast den information som överensstämmer med hans eller hennes nuvarande uppfattning, samtidigt som man ignorerar annan värdefull information.När han upplever en bekräftelsefördjupning, misslyckas en pilot att se motsägelsefullt bevis för sin mentalmodell och kommer att tyngdas mot information som överensstämmer med deras uppfattning om vad som ska ske

snarare än vad som är faktiskt inträffar. En teori som förklarar detta förefaller hävda att piloter upprätthåller misslyckade mentala modeller, även om de har felaktiga uppgifter för att förbli kontrollerade över situationen, medan de är involverade i en miljö med hög arbetsbelastning. Pilotens uppfattning är att det är bättre att vara kvar i kontrollen av flygplanet och förlora en viss situationell medvetenhet snarare än att ta sig tid att samla in data och anpassa sin mentalmodell. Enligt Wicken's modell är våra hjärnor beroende av mycket mer än kortvariga minnen och sensorisk information för att bilda uppfattningar - det är en blandning av korta och långsiktiga minnen, värderingar och den aktuella känslomässiga sinnestillståndet. Piloten i Korean Air 801 blev offer för bekräftelseförhöjning när de ignorerade värdefull information och fortsatte på ett angreppssätt i Guam - en åtgärd som skulle döda 228 personer. Korean Air 801 Korean Air Flight 801 avgick Seoul, Korea 0142 den 6 augusti 1997 för Guam International Airport. Det kraschade in i hög terräng medan man flyger en icke-precision tillvägagångssätt för landningsbanan 6L. Flygplanet hade två piloter, en flygingenjör, 14 flygledare och 237 passagerare ombord. Endast 26 personer överlevde. Vid 0111 lokal tid informerade kaptenen om en icke-precisionsinflygning för landningsbanan 6L, vilket innehöll omnämnande av den oanvändbara glidbanan. Vid anslutningen till lokaliseraren vid 0139 lokal tid drog flygplanet ned genom 2 800 fot med flikarna förlängda 10 grader. Den första tjänstemannen hördes att säga "glideslope (oförståelig) … lokaliserare fångad … (oförståliga ord) … glideslope gjorde. "Strax efter det tog regulatorn bort dem för ILS Runway 6L och påminde flygbesättningen om att glideslopen var oanvändbar. Den första officer svarade med "rensad ILS-banan 6L" utan att erkänna den oanvändbara glidbanan. Vid denna tidpunkt kan vi börja hypotesera att besättningens delade mentalmodell var opålitlig. NTSB-olycksrapporten anger följande:

Enligt CVR, omkring 0139: 55 frågade flygingenjören, "är glideslope

working? glidbana? yeh? "En sekund senare svarade kaptenen," ja, ja det är

att arbeta. "Om 0139: 58, uttalades en oidentifierad röst i cockpiten," kolla

glidskytten om du arbetar? "Detta uttalande följdes 1 sekund senare av en oidentifierad

röst i cockpiten frågar," varför fungerar det? "Om 0140: 00, svarade första officer " inte användbar. ”

Ett par sekunder senare chimade höjdsvarningssystemet. Alla besättningsmedlemmar ignorerade det. Nedstigningen fortsatte genom den etablerade "down-down" höjden på 2 000 fot. Inget omtalas om flygplanets avstånd från landningsbanan, vilket är udda eftersom avståndet borde ha varit avgörande i nedstigningshöjderna som valts av att flyga lokaliseraren endast tillvägagångssätt.Detta är den andra indikationen på en uppdelning i situationsmedvetenhet bland alla besättningsmedlemmar.

En annan höjdvarning hördes på cockpit röstinspelaren. Detta gick också obemärkt av flygbesättningen. Medan kaptenen ursprungligen krävde att höjden skulle ställas till 1440 fot (den lägsta höjden som var tillåten för ett tillvägagångssätt med en inoperativ glidlöpning) fortsatte planet en nedstigning medan flygbesättningen förberedde sig för landning. Under genomförandet av landningschecklistan lät en annan höjdvarning. Flygplanet sjönk genom 1440 meter, och en röst hördes att säga "är det inte glidskytt som arbetar? "Flygningen fortsatte en nedstigning som om den var på glideslope. Återigen hörs inget om nedstigningshöjder, vilket tyder på att besättningen kan ha varit beroende av glideslopen som de skulle i en normal ILS-procedur. Vid 0142 lokal tid varnade varningsmeddelanden för varvtalsflygning piloterna med callouts: "minsta, minsta, sänkhastighet, två hundra", vid vilken tidpunkt en körning var befalld. Tyvärr var det för sent. Planet påverkade terrängen. NTSB konstaterar att de sannolika orsakerna till denna olycka var pilots misslyckande att beskriva tillvägagångssättet på ett adekvat sätt, underlåtenhet att utföra ett lämpligt

icke-precision

-tillvägagångssätt och att piloter inte lyckades flyga för att övervaka effektivt. Bidragande faktorer inkluderar trötthet och otillräcklig träning.

Uppfattning och verklighet

NTSB identifierar tydligt de ovannämnda orsaksfaktorerna i denna olycka, men det finns också en relativt gömd fråga: oförmågan hos hela flygbesättningen att känna igen misslyckandet av deras mycket felaktiga delade uppfattning. Flygbesättningens situationella medvetenhet var bristfällig. En förklaring till detta är att flygbesättningsmedlemmen, som flög denna rutt innan och har utbildats enbart på precisionsinstrumentmetoder, förväntade sig fullt ut resultatet av detta tillvägagångssätt för att dela samma modell av tillvägagångssätt som tidigare flögs . Även om flygbesättningsmedlemmen fick höra (och erkände) att glidskytten var oanvändbar, misslyckades de med att genomföra lämplig lokaliseringsanvändning. Fastän kaptenen hade informerat om tillvägagångssättet med omnämnande av det misslyckade glidlöpningen, berättade besättningens åtgärder att pilots mentalmodell var väldigt annorlunda än den verbaliserade förståelsen av tillvägagångssättet.

Att lägga till besättningens misslyckade mentalmodell är det faktum att glidskytten tycktes centrera som om det verkligen var användbart - ett fenomen som kallas falskt glidlöp. I stället för att undersöka och identifiera glidskytten som oanvändbar, såg besättningen "vad de ville" på glidljusindikatorn. För övrigt var glidskytten felaktigt anpassad till uppfattningarna om vad det skulle göra om det fungerade korrekt och besättningen antog att den fungerade utan att överväga möjligheten (och verkligheten) av en falsk glidlöpning. Besättningen accepterade den felaktiga glidlöpningsinformationen, eftersom den var anpassad till uppfattningen om hur det borde vara och hur det hade varit tidigare.

Flygbesättningen presenterades med många tecken på att något inte var rätt. Men de valde att ignorera var och en av dessa tecken på grundval av att deras mentala modell var korrekt. Höjdvarningarna skulle ha varit ovanliga om de följde rätt procedurer. Men ljudet av höjdsvarningssystemet tycktes inte få flygbesättningens uppmärksamhet, eftersom uppfattningen tycktes vara att de var "på glidflygning. "Avståndet till landningsbanan eller avståndet till VOR nämndes inte alls mellan besättningsmedlemmarna. Om de hade använt de korrekta procedurerna för en lokaliseringsanpassad metod skulle avstånden ha varit en viktig del av tillvägagångssättet och informationen. Detta berättar för oss att de hade en skev mental modell och en bestämd förlust av situationsmedvetenhet. I övrigt beror ödet på Korean Air Flight 801 på att flygbesättningens uppfattningar inte matchade verkligheten, och ingen kände igen det. Piloterna flög ett ILS-tillvägagångssätt i Guam samtidigt som man förlita sig på ett oanvändbart glidskytt på grund av ett psykologiskt trick som våra tankar spelar på oss. Var och en av oss kan bli offer för en sådan felaktighet om vi inte är försiktiga med att känna igen när vår uppfattning kan skilja sig från verkligheten. Källor:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). När mentala modeller går fel: sammankomster. International Journal of Human Computer Studies FAA Human Factors Medvetenhetskurs

. FAA mänskliga faktorer: www. hf. faa. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm

Moray, N. (1987). Intelligenta hjälpmedel, mentala modeller och teori om maskiner.

International Journal of Man-Machine Studies

• , 619-629. NTSB. (2000).
• Kontrollerat flyg till terräng, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6 augusti 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). Mänskliga faktorer Analys och klassificeringssystem-HFACS.